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Erteilung einer Einzugsermächtigung

Ihre Kundennummer (5-stellig z.B. 59999):
Kundendaten: Herr
Frau
Firma
Name:
Vorname:
E-Mail-Adresse:
Telefonnummer:
Telefaxnummer:
--------------------
Kontoinhaber:
Kreditinstitut:
Bankleitzahl:
Kontonummer:
-------------------------------------------------
Für welche Verbrauchsstellen soll die
Einzugsermächtigung gelten ?
Für alle meine Verbrauchstellen
Für Verbrauchsstellen-Nr. (6-stellig z.B. 699999):
Die Erteilung der Einzugsermächtigung ist gültig ab dem
und gilt bis auf Widerruf.
Felder in Fettdruck müssen ausgefüllt werden.
 

Hiermit ermächtige ich den Wasserverband Bersenbrück sämtliche Wassergeldbeiträge / Abwasserentgelte vom oben genannten Konto einzuziehen bzw. Guthaben aus Abrechnungen auf oben genanntes Konto zu überweisen. Werden durch den Wasserverband Bersenbrück im Auftrag meiner zuständigen Stadt bzw. Samtgemeinde die Abwassergebühren für die Beseitigung von Schmutzwasser bzw. Oberflächenwasser berechnet, so gilt die Einzugsermächtigung auch hierfür.

Alle personenbezogenen Daten werden unter Berücksichtigung des Teledienste-Datenschutzgesetzes (TDDSG) erhoben und verarbeitet.

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